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特発性拡張型心筋症と再生医療｜心筋を支える治療の現在地

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特発性拡張型心筋症とは、心臓のポンプ機能が弱くなる病気

特発性拡張型心筋症は、心臓の筋肉の収縮する力が低下し、特に左心室が拡張する病気です。心臓は全身へ血液を送り出すポンプの役割を担っていますが、この病気ではその力が弱まり、心不全の症状が現れやすくなります。

主な症状には、動悸、息切れ、疲れやすさ、むくみ、夜間の呼吸困難などがあります。病気の初期には自覚症状が乏しいこともありますが、進行すると日常生活の動作でも息苦しさを感じるようになります。不整脈を伴う場合もあり、心室頻拍などは突然死の原因になることがあります。

難病情報センターによると、令和5年度末の拡張型心筋症医療受給者証所持者数は18,108人です。60歳前後に多いという報告がある一方、子どもから高齢者まで幅広い年齢層に発症します。男女比では男性に多い傾向があり、男性は女性の約2.6倍とされています。

原因は一つに決まっていません。遺伝的要因、ウイルス感染後の炎症、免疫異常、自己抗体などが関わる可能性が指摘されています。ただし、特発性という名の通り、高血圧、弁膜症、心筋梗塞など明確な別原因による二次性心筋症ではないことを確認することが診断上重要です。

標準治療は、心不全の進行を抑え生命予後を守るために行われる

現在の治療は、心臓の負担を減らし、心不全の進行を抑え、生命予後を改善することを目的に組み立てられます。難病情報センターでは、β遮断薬、ACE阻害薬、ARB、ARNI、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、SGLT2阻害薬などが、心不全の予防や生命予後の改善を目的に使用されると説明されています。

水分が体にたまり、むくみや息切れが強い場合には利尿薬が使われます。これは体内の余分な水分を減らす対症療法です。ただし、腎機能や電解質バランスに影響することがあるため、医師の管理のもとで調整が必要です。

不整脈を伴う場合には、不整脈治療薬、ペースメーカー、植込型除細動器、心臓再同期療法などが検討されます。これらは突然死の予防や心拍の調整、心機能維持を目的とします。カテーテル治療が有効な不整脈もあります。

心臓リハビリテーションも重要です。安定した状態では、医師の指示のもとで有酸素運動を行うことにより、身体機能や生命予後の改善が報告されています。重症心不全となり、薬物療法やデバイス治療でも十分に支えられない場合には、心臓移植や長期在宅補助人工心臓治療が検討されることがあります。

既存治療の限界は、傷んだ心筋を十分に再生できないことにある

標準治療の進歩により、特発性拡張型心筋症の予後は改善してきました。しかし、現在の治療は、心臓の負担を減らし、心不全の悪化を抑えることが中心です。すでに弱くなった心筋そのものを十分に再生させる治療ではありません。

難病情報センターでは、厚生労働省調査における5年生存率は76％とされ、死因の多くは心不全または不整脈と説明されています。また、日本における心臓移植適応例の60〜70％が拡張型心筋症です。これは、治療が進歩しても、一定の患者さんでは重症心不全へ進む可能性があることを示しています。

心臓移植は重要な治療選択肢ですが、ドナー不足や待機期間、免疫抑制療法、術後管理など多くの課題があります。補助人工心臓も生命維持に大きな役割を持ちますが、感染、血栓、出血、機器管理などへの注意が必要です。

こうした背景から、再生医療への期待が高まっています。特に、心筋細胞そのものを補う、傷んだ心筋を支える、血管新生や組織修復を促すといった考え方は、従来治療では届きにくかった領域です。ただし、幹細胞治療はまだ研究段階のものが多く、標準治療と同じ位置づけではありません。

幹細胞治療が注目される理由は、心筋を補い支える可能性にある

特発性拡張型心筋症に対する幹細胞研究には、いくつかの方向性があります。一つは、iPS細胞から心筋細胞や血管系細胞を作り、シートや多層体として心臓に貼付する方法です。心筋細胞そのものに近い細胞を届け、弱った心臓を外側から支えることを目指します。

国内では、拡張型心筋症に対するヒトiPS細胞由来心血管系細胞多層体IHJ-301の第1/2相治験がjRCTに登録されています。この治験は、拡張型心筋症による心不全患者の心臓に被験製品を貼付し、安全性および有効性を評価することを目的としています。登録目標症例数は10例で、2026年6月時点では結果は未確定です。

もう一つは、間葉系幹細胞を用いる研究です。間葉系幹細胞は、骨髄や脂肪などに存在する細胞で、炎症調整、血管新生、線維化抑制、心筋保護に関わる因子を分泌する可能性が研究されています。海外では、非虚血性拡張型心筋症に対する同種間葉系幹細胞療法の第IIb相試験も進められています。

mRNAの観点では、iPS細胞作製におけるmRNAリプログラミング法が重要です。山中因子をmRNAとして一時的に導入することで、ゲノムに組み込まずiPS細胞を作る方法が研究に用いられます。また、MSC由来エクソソームに含まれるmRNAやmiRNAが、炎症、線維化、血管新生、細胞死に関わる経路へ影響する可能性も前臨床研究で検討されています。

国内外の臨床試験は進むが、治療としてはまだ検証段階にある

国内では、IHJ-301の第1/2相企業治験が進められています。jRCT2033240447では、拡張型心筋症による心不全患者の心臓にヒトiPS細胞由来心血管系細胞多層体を貼付し、安全性と有効性を評価するとされています。実施施設には、東京大学医学部附属病院、東京女子医科大学病院、名古屋大学医学部附属病院、九州大学病院が挙げられています。

また、jRCT2053250019では、非虚血性拡張型心筋症に対するヒト同種iPS細胞由来心筋細胞シートの継続試験が登録されています。これは、移植術を受けた被験者について長期間観察し、心機能や臨床症状の変化、心血管イベントなどを評価するものです。目標症例数は4例で、長期的な安全性と有効性の確認が目的です。

海外では、非虚血性拡張型心筋症に対する同種間葉系幹細胞療法の第IIb相試験NCT04476901が進行中です。また、POSEIDON-DCM試験では、自家および同種骨髄由来間葉系幹細胞の比較が行われました。JACCに掲載された同試験では、同種MSC群で心機能や生活の質に関する改善シグナルが報告されましたが、少数例の研究であり、標準治療化にはさらなる検証が必要です。

2024年のシステマティックレビューやアンブレラレビューでは、拡張型心筋症に対する幹細胞治療の有効性と安全性が整理されています。一定の改善傾向が示される一方、研究の規模、細胞種、投与方法、評価指標にばらつきがあり、質の高い大規模試験が必要とされています。

期待される効果は、心筋再生だけでなく炎症と線維化の制御にも向けられる

幹細胞治療に期待される効果は、心筋細胞を単純に置き換えることだけではありません。心不全では、心筋細胞の障害に加え、線維化、炎症、血管障害、細胞死、エネルギー代謝異常などが複雑に関わります。そのため、幹細胞研究では、心筋を補う作用とともに、心臓の環境を整える作用も重視されています。

iPS細胞由来心筋細胞シートや心血管系細胞多層体は、心臓の表面に貼付することで、心筋を外側から支えることを目指す治療です。移植した細胞が拍動する心筋細胞として働く可能性だけでなく、血管新生や心筋保護に関わる因子を分泌する可能性も検討されています。

MSC療法では、細胞そのものが長期間心筋に定着して新しい心筋を大量に作るというより、パラクライン効果が注目されています。パラクライン効果とは、細胞が周囲へ分泌する因子によって別の細胞の働きを変える作用です。MSC由来エクソソームに含まれるmiRNAやmRNAは、炎症性サイトカイン、線維化、血管新生、アポトーシスに関連する経路へ関わる可能性があります。

ただし、こうしたmRNAやmiRNAの働きは、主に前臨床研究や病態研究で検討されている段階です。実際の患者さんで、エクソソームやRNA制御によって心機能が確実に改善することが確認されたわけではありません。本記事で紹介する幹細胞治療の多くは現在研究段階にあり、すべての患者さんに同様の効果が確認されているわけではありません。実際の治療選択にあたっては、必ず主治医にご相談ください。

未来展望は、心不全治療と再生医療を安全に結びつけることにある

特発性拡張型心筋症の治療は、薬物療法、デバイス治療、心臓リハビリ、補助人工心臓、心臓移植を組み合わせる形で進歩してきました。そこに再生医療が加わることで、将来的には、弱った心筋を支える新しい選択肢が生まれる可能性があります。

特に、iPS細胞由来心筋細胞シートや心血管系細胞多層体は、日本国内で実際に治験が進められている点で注目されます。疾患そのものに対して、細胞製品を心臓に貼付し、安全性と有効性を検証する段階まで進んでいることは、再生医療の現在地を示す重要な動きです。

一方で、心臓は生命維持に直結する臓器です。移植した細胞が不整脈を起こさないか、免疫反応をどう管理するか、長期的に腫瘍化や異常増殖がないか、心機能にどの程度寄与するかを慎重に確認する必要があります。心臓への細胞移植は、期待が大きい分、安全性評価も厳密でなければなりません。

患者さんにとって大切なのは、現在受けられる標準治療を継続しながら、治験や再生医療の情報を正確に整理することです。幹細胞治療は、特発性拡張型心筋症に対する希望ある研究領域ですが、まだ確立した標準治療ではありません。主治医と病状、心機能、既存治療の効果、治験参加の可否を相談し、検証済みの情報をもとに選択肢を考えることが重要です。

[出典]

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